马平：用中学知识建模理解医保涨价问题

来源：张信哲欧宝    发布时间：2026-07-20 02:58:17

  国务院前天发出文件，提出了新的医疗保险政策：国务院：整合城镇和乡村居民医保 适当提高个人缴费比例。

  城乡医保指的是没有稳定工作的那些人，本来是没有医保的。后来经济发达了，允许他们交一点象征性的钱也享受医保。不够的部分由政府出钱补上。现在政府依然要补贴这部分人口，但必须提高个人缴费的比例。

  十天前还有另一个新闻：财政部长楼继伟《求是》撰文透露退休人员参加医保或缴费

  楼部长的新闻则表明，职工医保这一块也要多收钱了，过去退休的人不用交钱直接享受医保，将来可能也得从退休金里拿出一部分补给医保基金。总而言之，从个人视角来看，享受医疗保险的成本将明显提高。

  我能想象普通民众看到这两则新闻的心情。但政府为何要在新年气氛里急着宣布如此煞风景的政策？我对医疗和社保行业都不算内行，下面我用初中学到的算术知识梳理一下逻辑。

  首先，建立一个最简单的模型：忽视退休问题，忽视贫富差距，忽视每个人健康程度的差异，忽视教育和抚养开支，也不考虑医疗开支随年龄而变动。假设社会拿出10%的财富（随便定的）来承担医疗成本，然后达到了平均岁数是60岁的成就（也是随便定的）。同时社会还拿出50%的财富去搞投资，换取一个10%的经济稳步的增长率。

  这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（算着方便），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运作的社会。

  每年每人50元的投资。如果我们假设投资回报率是20%（一个产业升级很快的社会），那么第二年的社会财富生产就是110元，全社会的经济增长率是10%。在没有贫富差距的社会中，这在某种程度上预示着第二年的人均消费是55元，其中11元用于支付医疗保险。即医疗开支也增加了10%。

  医疗开支的增加势必带来平均寿命的增加，我们大家可以假设这个社会的人均寿命因此增加了1年，平均死亡年龄变成了61岁。于是民众代表和政府一致认为，这是个好事儿，我们该持续这个趋势。于是提出了一个政治指标：每年必须提高0.5岁的平均岁数。

  听起来这是个比较轻松的任务，因为医疗投入年年指数增长，从11元增长到12.1、13.31、14.64……而平均岁数的提高指标却始终不变，所以难度应该不大。

  但是，现实不是玩游戏。要注意到前面的模型有一个假设——医疗开支和平均年龄无关，即61岁的人和59岁、30岁的人都需要同样的医疗开支；把平均寿命从60岁提高到61岁，难度和65岁提升到66岁是一样的。这个前提显然和现实偏离甚远。

  从生物学来看，人是一种设计寿命只有30多岁的生物，到了中年就频繁出现各种小毛病，60岁以后器官磨损已经不可逆，维持生命所需的成本急剧上升，多少钱都能填进去。到了100岁左右，无条件维持生命的费用已经迅速接近天文数字，可以打败任何固定额度的经济投入。

  当然，医疗费用的增长也不含糊，可以随着经济总量的增长而指数增加。如果每年的增长率是10%，7年就能翻番，25年就能变成十倍。这种增长能填满医疗投入这个无底洞吗？

  人体是一个很复杂的系统，各系统之间的作用至今不能用标准化模型进行定量分析，所以诊断、治疗在很大程度上依赖于医生的经验。手术虽然引进了一定的机械化、电子化辅助，但也依然需要复杂训练的外科医生和护士亲自操作。最后的配药、用药也需要药剂师把关，护士操作，不能完全信赖机器。一个老医生凭直觉做出的判断，往往要比年轻医生借助仪器达成的结果更准确。一个成熟的卫生系统，可能会出现一半的成本是医生-护士-药剂师的工资。从我的日常体验来看，患者们也承认医疗系统的核心是人，否则名医和大医院的门前就不会有那么多人排队求诊了。

  医生和护士也是普通的社会成员。如果全社会的工资以指数增长，他们的收入也必须同步增长。在前面的模型中，医疗投入虽然每年增长10%，但社会平均薪资也每年增长10%，即能雇佣的医护人员总量保持不变。换句话说，指数增长的医疗投入不能显著提升医疗服务的数量，更高的医疗需求必须靠医生自身素质的提高来拉动。如果一定要短期内迅速提高医疗服务水平，就必须在收入增长的同时雇佣更多的医务人员。中国每年做统计年鉴，社会服务方面一个重要参数就是每千人的医生比例。建国初期这一个数字只有0.6-0.7，现在逐步上升到1.7左右，这这也必然意味着医疗开支占总收入的比例慢慢的升高，即让所有人都觉得“看病越来越贵”。

  既然医生的收入也要指数增长，那么在平均寿命增长导致医疗需求上升的时候，等比例的医疗开支肯定无法完全填平这个大坑（除非像当前政策这样压制医护合法收入）。有了这个结论，我们回到最初的模型，回顾一下那个貌似轻松的目标：

  【这样，从个人视角看过去，如果每个人每年创造的社会财富是100元（也是我随便写的），有50块被国家或企业拿去搞投资，剩下50元用来个人消费。这50元中，又有10元用来支付医疗保险，雇佣医生、购买药品，修建医院大楼，制造救护车，只有40元用来购买其他消费品。这是一个能正常运作的社会。

  这个指标如果是全社会的政治指标，在遇到障碍时就必须牺牲别的方面来完成。现在医疗开支占个人消费的20%，全社会总开支的10%。如果大家不愿意削减别的方面的消费，不愿意把20%的消费比例提高到25%……30%，那就只能在用于全社会投资的那50%里面打主意了。比如说，过去50%的财富用来投资，现在降低到40%，用于医疗的投资就能凭空翻一番，而不影响日常消费。

  当然，人无近虑必有远忧，日常消费没有变，医疗水平提升了，必然有某些利益受到了损害。具体到这样的一个问题，就是经济提高速度被压低了。如果投资回报率保持20%不变，投资率从50%降低到40%，经济增长率就从10%下降到8%。

  10%和8%有啥不一样的区别？从短期内看几乎没区别。但从长久来看，医疗费用的增速也会跟着经济总量下降。但这个“长期”还是很长的。从同样的起点出发，如果采用10%经济稳步的增长、10%医疗开支比例的方案，要将近40年才能追平8%经济稳步的增长、20%医疗开支比例的方案。这个周期几乎能和人的生命相比了，要知道40年前还是文革年代呢。所以，一旦提高医疗水平这个福利指标被上升为政治任务，政府和民众都很容易选择降低投资来换取眼前的高水平医疗服务。至于几十年后的事情……谁在乎呢？

  所谓中等收入陷阱，掉进去的最根本原因就是搞错了福利的本质。福利是经济稳步的增长的赠品，而不是社会调控的直接目标。一旦福利增长成为不可置疑的政治目标，就会逐渐侵蚀社会的发展的潜在能力。而经济提高速度越下降，民众对福利的诉求就越高，政府发福利维稳的压力也越大，最终形成恶性循环，耗尽社会的增长动力，把经济拖入停滞。

  正如前面所说，医疗福利和其他福利不同，非常依赖于人力，很难因为经济的指数增长而明显提升。所以，随人均寿命提高而增长的医疗需求非常“危险”，是所有福利中最容易压低投资率的一项。中国的现状是不是如此呢？

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